Aanvraagformulier DLE Natura Uitvaartverzekeringen (execution only)

Ingangsdatum verzekering *

Klantnummer

Gegevens verzekeringnemer

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Gegevens verzekerden

Persoon 1

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum *

Gewenst verzekerd bedrag *

Gewenste premie

Persoon 2

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum

Gewenst verzekerd bedrag

Gewenste premie

Gewenste soort verzekering *

Standaard uitvaartverzekering

Jongerenpolis

Keuzebedrag

Looptijd premiebetaling *

Premiebetaling per *

Wanneer u kiest voor een kwartaal, halfjaar of jaarpremie ontvangt u een korting op de premie.

Gezondheidsverklaring van de te verzekeren personen

Heeft één van de aspirant-verzekerden een ziekte, gebrek, verstandelijke en/of lichamelijke beperking of verslaving? *

Ja

Nee

Toelichting

Gebruikt één van de aspirant-verzekerden medicijnen? *

Ja

Nee

Toelichting

Heeft één van de aspirant-verzekerden ooit geleden of lijdt één van de aspirant-verzekerden aan

Toelichting

Let op! Als u in het verleden kanker hebt gehad en u bent daarvan genezen, dan hoeft u dat niet altijd te vermelden. U kunt de https://www.verzekeraars.nl/verzekerennakanker/checklist-verzekeren-na-kanker gebruiken, om te zien of u het wel of niet moet vermelden.

Heeft één van de aspirant-verzekerden in de afgelopen 10 jaar een operatie, verpleging of kuur ondergaan in een ziekenhuis, verpleeghuis, psychiatrische instelling of andere instelling? *

Ja

Nee

Toelichting

Is één van de aspirant-verzekerden ooit door een verzekeringsmaatschappij een verzekering geweigerd of tegen een hogere premie of met beperkingen voorgesteld? *

Ja

Nee

Toelichting

Machtiging tot automatische incasso

Ik ga akkoord tot wederopzegging om de verschuldigde premie van mijn hieronder te vermelden IBAN-rekeningnummer af te laten schrijven door DLE Natura Uitvaartverzekeringen N.V. *

Ja

Nee

Bankrekeningnr.

Advies- en Distributiekosten

Advieskosten: € 0,00Eenmalige administratiekosten: € 25,00

Indexering

De natura-uitvaartverzekering van DLE Natura Uitvaartverzekeringen N.V. is geïndexeerd. Dat wil zeggen dat de verzekering ieder jaar wordt aangepast aan de stijging in de uitvaartkosten. Voor de indexatie geldt een levenslange premiebetaling. Je kunt er voor kiezen om de verzekering niet te indexeren. *

Wel indexeren

Niet indexeren

Graag aanvinken *

Ik ben op de hoogte van de inhoud van het dienstverleningsdocument en de productwijzer (zie website)

Ik ga akkoord met de voorwaarden, welke staan vermeld op deze website

Ik heb de gezondheidsvragen naar waarheid ingevuld.
Mijn arts mag aan de medisch adviseur van DLE Natura Uitvaartverzekeringen N.V. inlichtingen verstrekken over bovengenoemde ziekte(n). Hierbij geef ik toestemming aan DLE Natura Uitvaartverzekeringen N.V. om de informatie met betrekking tot de gezondheid die hierbij verstrekt wordt, op te slaan, te verwerken en te gebruiken teneinde tot een goed oordeel te komen voor het aangaan van (een) verzekering(en), het laten voortduren daarvan en de voorwaarden waaronder de verzekering(en) voortduurt.

Opmerkingen